Centrum pre neuromusklárne ochorenia na Neurologickej klinike SZU a UNB v bratislavskom Ružinove patrí do zoznamu pracovísk pre zriedkavé choroby. Jeho vedúci lekár MUDr. Ivan Martinka nám odpovedal na otázky ohľadom myasténie gravis. Ide o zriedkavú chorobu, ktorá spôsobuje nadmernú únavu svalov ovládaných vôľou.

 

V rozhovore sa dočítate o tom, ako sa prejavuje, diagnostikuje, ale aj lieči a prečo je biologická liečba na Slovensku stále málo dostupná.

Aké sú príznaky myasténie gravis?

Pre myasténiu gravis je typická svalová slabosť, ktorá sa zhoršuje po fyzickej námahe a špecifických aktivitách. Postihnutý môže byť ktorýkoľvek vôľou ovládaný sval. Veľmi častým príznakom je pokles viečok a/alebo dvojité videnie – často pri čítaní, pozeraní televízie, šoférovaní. Tieto príznaky sa môžu zvýrazniť pri osvietení slnkom. Častokrát, keď ako neurológovia vidíme niekoho, kto vojde do ambulancie v slnečných okuliaroch, tak spozornieme. Ďalšími prejavmi môže byť nezrozumiteľná reč pri rozprávaní, porucha prehĺtania, žuvania a hryzenia, slabosť mimických svalov, sťažené dýchanie, slabosť krčných svalov s prepadávaním hlavy dopredu, slabosť svalov končatín – pacient má problémy udržať ruky nad hlavou, postaviť sa z drepu alebo z nízkeho sedu, môže mať problémy s jemnou motorikou a silou rúk. Zväčša sú klinické príznaky a anamnéza natoľko jasné, že nám umožňujú hneď stanoviť diagnózu a pacienta začať liečiť. Diagnóza sa môže definitívne potvrdiť vyšetrením protilátok. Až 80 – 90 % pacientov s myasténiou gravis má autoprotilátky proti postsynaptickým acetylcholínovým receptorom a 8 – 10 % pacientov má zase autoprotilátky proti svalovo špecifickej kináze na postsynaptickej platničke nervovo-svalového spojenia. Ale je zaujímavé, že negatívne protilátky ešte nevylučujú diagnózu. Foriem myasténie gravis je viac, u niektorých z nich ani nie sú protilátky známe.

Aké vyšetrenia ešte potvrdzujú diagnózu?

V niektorých hraničných prípadoch sledujeme, či sa zdravotný stav výrazne zlepší po podaní liekov  zlepšujúcich nervovo-svalový prenos. Ide o reparačný farmakologický test, pri ktorom liek podávame intravenózne. Súčasťou diagnostiky môže byť tiež EMG vyšetrenie. Vo všeobecnosti však platí, že takmer u všetkých pacientov sa dá myasténia diagnostikovať na základe anamnézy, klinického obrazu a vyšetrenia protilátok.

Kto je typický pacient s touto diagnózou?

V prvom rade je dôležité ozrejmiť, že ide o autoimunitné ochorenie, ktoré môže postihnúť kohokoľvek. V produktívnom veku sa ochorenie týka prevažne žien medzi 20. a 40. rokom života, druhý vrchol nastáva po 60. až 70. roku života a postihuje obe pohlavia v rovnakej miere.

Aký je váš najstarší a najmladší pacient?

Najstarší, u koho sme myasténiu zistili, bol  pacient po 90-ke. Najmladšími pacientmi sú deti, hoci do 10. roku života je ochorenie mimoriadne zriedkavé. Počet diagnostikovaných detí sa zvyšuje až po puberte. V súčasnosti najviac pribúdajú pacienti nad 70 rokov. Lepšie reagujú na liečbu, hoci majú dosť nežiaducich účinkov, ale je pravda, že aj ich požiadavky na fungovanie v bežnom živote nie sú tak vysoké, ako je tomu u aktívnej populácie.

Máte prehľad, koľko myastenikov je na Slovensku?

Za 50 rokov starostlivosti o pacientov s diagnózou myasténia gravis sme vypracovali register, v ktorom je dnes takmer 3-tisíc ľudí. Aktuálne žije na Slovensku s touto diagnózou asi okolo 1500 pacientov, i keď je pravda, že sme v dôsledku korona krízy nestihli register úplne aktualizovať.

Dá sa myasténia gravis úspešne liečiť?

V posledných desaťročiach zaznamenala liečba tohto ochorenia výrazné terapeutické úspechy, najmä vo výrazne zníženej úmrtnosti pacientov. V rámci konvenčnej liečby používame inhibítory acetylcholínesterázy, imunosupresívne preparáty, tymektómiu a procedúry na krátkodobú intervenciu krízových stavov (plazmaferéza, intravenózny imunoglobulín). Uvedené liečebné metódy, obvykle v kombinácii, docielia remisiu alebo zlepšenie u 90 – 95 %. Ale musím konštatovať, že predovšetkým vďaka dlhoročnej práci doc. MUDr. Špaleka, ktorý sa viac ako 40 rokov venoval diagnostike a liečbe myasténie gravis na Slovensku, máme u nás lepšie liečebné výsledky ako v USA a mnohých krajinách Európy. Percento pacientov nereagujúcich na liečbu je určite nižšie a veľmi sporadicky sa u nás vyskytujú pacienti s ťažkým postihnutím. U nás nemáme pacientov v produktívnom veku, ktorí by sa nedokázali sami postaviť, ustáť a boli by odkázaní na invalidný vozík. Pokiaľ máme takto postihnutých pacientov, tak sú vo vyššom veku a vždy majú pridružené aj iné ochorenia.

Ako liečite tých zvyšných 5 – 10 % pacientov, ktorí nereagujú dobre na liečbu?

Konvenčná liečba síce funguje u väčšiny pacientov, ale má aj mnohé nežiaduce účinky. Máme skupinu pacientok a pacientov, u ktorých sú natoľko zásadné, že lieky musia brať v nižšej dávke. Preto sa u nich naďalej rozvíjajú príznaky choroby. Pri zhoršení stavu im podávame buď intravenózny imunoglobulín, alebo podstúpia plazmaferézu, čiže výmenu plazmy s odčerpaním protilátok. Ale častokrát to nemá želaný efekt. A sú odkázaní na pravidelné podávanie infúzií.

Aké majú ťažkosti?    

Majú pretrvávajúce klinické príznaky, problémy s prehĺtaním, rečou, nevedia požuť potravu, a preto je u nich zvýšené riziko udusenia. Môže u nich často pretrvávať slabosť, nie sú schopní vykonávať pracovnú činnosť, strácajú silu v rukách a v nohách.

Čo by mohlo tejto skupine pacientov pomôcť?

Táto skupina pacientov, ktorých je približne 5 – 10 %, by mohla profitovať z biologickej liečby, ktorá by zásadne zlepšila ich kvalitu života. Väčšinou ide o ženy v produktívnom veku, ktoré majú častokrát malé deti. Alebo o ekonomicky aktívnych pacientov, ktorí sa kvôli liečbe nemôžu intenzívne zapojiť či už do pracovných, alebo spoločenských aktivít.

Aký benefit by im priniesla biologická liečba?

Rozhodujúci je časový faktor. Ak nasadíme túto liečbu pacientovi nedostatočne reagujúcemu na liečbu včas, približne do roka po nasadení konvenčnej liečby, zlepšenie môže byť výrazné. Ak ochorenie prebieha dlho, čo je, žiaľ, prípad väčšiny našich ťažších pacientov, tak ten efekt sa nemusí zdravému človeku zdať taký zjavný. Za všetky uvediem jeden príklad. Mali sme trebárs pacientku, ktorá nedokázala vyjsť na prvé poschodie do triedy svojho syna. Keďže chlapec trpel autizmom, musel prísť vždy z triedy po neho doprovod na prízemie, kde zatiaľ čakal s mamou. Teraz je vďaka biologickej liečbe pacientka schopná vyjsť hore sama. Zároveň sa dokáže udržať na nohách pri silnom vetre a prijímať tuhú stravu, keďže predtým prijímala len tekutú a mixovanú stravu.

Aká veľká je asi skupina pacientov, ktorí by sa mali lepšie na biologickej liečbe?

Na našom pracovisku sme narátali najviac 30 pacientov, ktorí by mohli profitovať z tejto inovatívnej liečby. Smutné je, že biologickú liečbu schválila zdravotná poisťovňa iba dvom. Často pritom ide o pracujúce matky. Sú unavené, nevládzu, bojujú s chorobou a následne aj s neúnosnou životnou situáciou.

Prečo tak málo?

Problém je v tom, že zdravotné poisťovne v podstate neschvaľujú biologickú liečbu. Používajú argument, že hoci je liek registrovaný, nie je kategorizovaný, a tak im nevzniká povinnosť liek uhradiť. Zo zákona musia k rozhodnutiu pridať aj odôvodnenie, ktoré je vždy kvôli nedostatku finančných prostriedkov. Väčšinou tam ani len neprebehne iné medicínske odôvodnenie.

Ale pokiaľ je liek v EÚ registrovaný, pacient má naň nárok.

Áno, ale v praxi sa zdravotné poisťovne odvolajú na klasickú liečbu, ktorá pacientov bez problémov udrží pri živote. Biologickú liečbu indikujeme iba u tých pacientov, u ktorých zlyhá tradičná terapia, no napriek tomu ju neschvaľujú. Pritom ide o malú skupinu ľudí. K nám do centra chodí pravidelne 500 až 600 pacientov, pričom biologická liečba by bola indikovaná u 30 pacientov. Minimálne 15 z nich by ju potrebovalo urgentne. Ide o aktívnych ľudí, ktorí chodia do práce a starajú sa o deti. Napriek tomu s poisťovňami nie je rozumná reč.

Stretávate sa s týmto problémom aj pri iných zriedkavých diagnózach?

Žiaľ, áno. Pri ochorení transtyretínová amyloidóza, ktoré je bez liečby smrteľné, sú veľké problémy pacientov nastaviť na liečbu. Zdravotné poisťovne ju zamietajú, ale ide o problém všetkých liekov na výnimku. Ako odôvodnenie uvádzajú, že nie sú splnené zákonné požiadavky.

Aké je to pre vás ako lekára?

Je to frustrujúce. Dnes si dokážu pacienti vyhľadať informácie na internete, majú kontakty na pacientske združenia v zahraničí, kde je liečba dostupná. Ale na Slovensku to nejde. Doplácame na to, že nie je oddelený systém bežnej liečby a liečby zriedkavých chorôb tzv. orphan liekmi (pozn. liekmi sirotami). Navyše sa lieky na zriedkavé choroby miešajú s inovatívnymi onkologickými liekmi, ktoré ich prebijú. Z etického hľadiska je to otázne, keďže často človeku predĺžia život o zopár mesiacov a u pacientov s celoživotným ochorením by sme mohli dosiahnuť plnohodnotný život, ale pacienti naň nedostanú  šancu. Je potrebné systémové riešenie na najvyššej úrovni.

Čo by sa stalo, keby sa choroba vôbec neliečila?

Keď sa choroba nelieči, môže veľmi rýchlo postupovať. Najťažší stav je myastenická kríza, keď pacient už nedokáže sám dýchať a potrebuje prechodne dýchacie prístroje. Ale môžu sa vyskytnúť závažné, život ohrozujúce príznaky, ako sú porucha prehĺtania a dýchania. Keď sa pacient dlho nelieči, tak protilátky poškodia jeho nervovosvalové spojenie natoľko, že mu nepomôže žiadna liečba. Zmeny sú nezvratné, alebo len čiastočne opraviteľné.

Aké nežiaduce účinky môže mať dlhodobá konvenčná liečba?

Keď človek ochorie v dvadsiatke a je liečený kortikoidmi, časom mu skúšame znižovať dávku, lebo z dlhodobého hľadiska môže byť pre organizmus škodlivá. Čím dlhšie pacientky či pacienti užívajú kortikoidy, o to viac sa vystavujú riziku osteoporózy cukrovky, obezity alebo zvýšenia krvného tlaku.

Kedy dochádza najčastejšie k zhoršeniu zdravotného stavu?

K zhoršeniu stavu dochádza najmä pri infekciách, psychickej záťaži, úrazoch, operácii, a vtedy títo pacienti často končia u nás na oddelení.

Je niečo, čo by mohli urobiť sami pre zlepšenie svojho zdravotného stavu?

Myastenikom pomáha dodržiavanie životosprávy, a pokiaľ je to možné, aj primeranej fyzickej aktivity. So športom to však nesmú preháňať, lebo čím viac zaťažujú svaly, tým sú slabšie. Dôležitá je tiež psychohygiena a prijatie choroby. Z mojej osobnej skúsenosti práve akceptácia diagnózy prináša zmierenie a potrebnú úľavu. Ľudia, ktorí to nespracujú, sa cítia subjektívne horšie, aj keď ich zdravotný stav nie je zhoršený.