Deficit alfa-1 antitrypsínu (AATD) je výrazne poddiagnostikovaný. Odhaduje sa, že v Európe je len 15 % pacientov, ktorí vedia o svojej dedičnej chorobe. Zvyšok sa neúspešne lieči na bronchiálnu astmu, chronickú obštrukčnú chorobu pľúc alebo bronchiektázie. Bez liečby môžu pacienti dospieť až do štádia, keď je im nutné transplantovať pľúca alebo pečeň. O deficite alfa-1 antitrypsínu nám viac porozprávala pľúcna lekárka MUDr. Mária Drugdová zo zdravotníckeho zariadenia Pneumo-Alergo Centrum v Bratislave.

Čo je to alfa-1 antitrypsín a prečo je pre ľudský organizmus dôležitý?

Alfa-1 antitrypsín (AAT) je proteín, ktorý zohráva dôležitú úlohu pri ochrane pľúc pred poškodením v dôsledku nadmerného zápalu. Bez prítomnosti tohto proteínu v krvi môžu pľúca časom zoslabnúť a vystaviť človeka vyššiemu riziku vzniku závažných ochorení, ako je napríklad včasný emfyzém, ktorý sa často nesprávne diagnostikuje ako chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP). Abnormálne množstvo AAT v pečeni môže tiež spôsobiť cirhózu pečene. Ak má človek deficit alfa-1 antitrypsínu, jeho telo nie je schopné produkovať dostatok AAT. Ide o dedičnú diagnózu.

Ako vyzerá typický pacient s deficitom alfa-1-antitrypsínu?

Poddiagnostikovanie, ktoré toto ochorenie sprevádza, je spôsobené tým, že príznaky pre túto diagnózu nie sú vyslovene špecifické. Prekrývajú sa totiž s príznakmi, ktoré môžu byť u pacientov s CHOCHP, prieduškovou astmou alebo s bronchiektáziami. To znamená, že pacienti môžu kašľať, vykašliavať hlieny, mať pocit sťaženého dýchania. Najskôr si pacient všimne, že sa mu ťažšie dýcha pri fyzickej námahe, preto svoje ťažkosti pripisuje nedostatočnej trénovanosti, sedavému spôsobu života, prípadne nadváhe.

Koho postihuje táto diagnóza?

Najčastejšie sa ochorenie prejaví medzi 20. a 40. rokom života. V detstve by sa na diagnózu mohlo myslieť vtedy, keď má pacient postihnutú pečeň, ktorá nemá vysvetliteľnú príčinu. Podozrivá je tiež dlhšie trvajúca novorodenecká žltačka. Deficit alfa-1 antitrypsínu sa môže v mladom veku zastrieť za ťažkú astmu. Zahraničné práce jasne preukázali, že v tejto skupine pacientov je zvýšený počet ľudí s touto zriedkavou chorobou. U mladých pacientov je to tiež nie celkom typická CHOCHP pred 40. rokom veku. Najmladšia pacientku, ktorú mám v starostlivosti, má 41 rokov, najstaršia pacientka zahájila substitučnú liečbu v 70-ke.

Dá sa vôbec odlíšiť kašeľ u tohto ochorenia od kašľa pri iných pľúcnych diagnózach?

Chronický kašeľ spojený s vykašliavaním sa u pneumologických pacientov vyskytuje nadránom a zhoršuje sa pri infektoch. Pokiaľ sú na príčine napríklad bronchiektázie a pacienti sú symptomatickí, môžu vykašliavať aj počas dňa.

Kedy je potrebné zvážiť, že by mohlo ísť o AATD?

Pokiaľ má pacient pretrvávajúci kašeľ viac ako 6 týždňov, všeobecný lekár by ho mal poslať na vyšetrenie k pneumológovi. Podľa odporúčaní by každý takýto pacient mal mať aspoň raz za život vyšetrenú hodnotu alfa-1 antitrypsínu, keďže je daná geneticky.

Sú niektorí pacienti náchylnejší na deficit tohto proteínu?

Viac ako 20 % pacientov s alergickou formou astmy môže mať deficit alfa-1 antitrypsínu.

Majú pacienti s AATD aj iné pridružené choroby?

Je tu preukázaná súvislosť s reumatoidnou artritídou, vaskulitídami, napríklad aj Wegenerovou granulomatózou. Niektoré centrá poukazujú na zvýšený výskyt autoimunitného zápalu štítnej žľazy a tiež kolitíd, čiže zápalových ochorení čriev. Typicky je postihnutá pečeň, vekom sa môže vyvinúť cirhóza pečene. No a klasicky je postihnutý emfyzém pľúc.

Čo si má pod emfyzémom pľúc predstaviť laik?

Emfyzém pľúc, teda rozdutie pľúc, je deštrukcia pľúcneho parenchýmu, ktorý stráca svoju prirodzenú elasticitu. Následkom toho dochádza k trvalému poškodeniu pľúcnych mechúrikov a zväčšeniu pľúc.

Ako sa ochorenie diagnostikuje?

Ide o jednoduchý odber krvi, z ktorého sa stanoví hodnota alfa-1 antitrypsínu. Je ho dôležité spraviť vtedy, keď pacient nie je akútne chorý. Hladinu AAT môže dať vyšetriť pľúcny lekár, ale aj alergiológ a gastroenterológ.

Prečo je toto ochorenie poddiagnostikované?

Zrejme preto, lebo ide o zriedkavú diagnózu. Samotné vyšetrenie proteínu AAT je lacné, stojí približne 3 eurá a hradí ho zdravotná poisťovňa. Výskyt ochorenia v populácii sa udáva 1 z 1 500 až 3 500 ľudí. Podľa týchto údajov nemáme na Slovensku stále diagnostikovaných najmenej dvadsať pacientov.

Čo ak je vyšetrenie pozitívne?

Existuje viacero mutácií, pričom najzávažnejšia mutácia je „ZZ“. Dôležité je zachytiť pacientov s deficitom proteínu, ktorí by následne mali absolvovať pravidelné kontroly. Zároveň je kľúčové vyšetriť aj príbuzných pacienta, keďže ochorenie je dedičné. Aj keď zistíme, že pacient má iba jednu mutáciu a je „len“ nosič, mal by byť sledovaný raz za 3 až 5 rokov.

Takže vyšetrujete aj bezpríznakových rodinných príslušníkov?

Áno, zavoláme ich do ambulancie, urobíme im odber krvi a v prípade, že sa u nich potvrdí znížená hladina alfa-1 antitrypsínu, mali by absolvovať genetické vyšetrenie. Je dôležité poznať svoju rodinnú anamnézu, podstatu svojho problému. Pokiaľ sa pacient diagnostikuje v mladom veku a nemá pľúcne ochorenie, dôležitá vec je, aby nefajčil. Nikdy. Už len pacienti, ktorí sú nosiči génu, majú pri fajčení desaťnásobne vyššie riziko CHOCHP oproti bežnej populácii.

Rátate k fajčeniu aj šišu alebo elektronické cigarety?

Jednoznačne. Ide o dráždivé látky, ktoré môžu vyvolať postihnutie pľúc.

Vedia ľudia s genetickou záťažou účinnou prevenciou eliminovať príznaky choroby?

Základom je racionálna výživa a pohybový režim. Obezita ovplyvňuje mechaniku dýchania, vo všeobecnosti pozorujeme u obéznych pacientov aj horší priebeh astmy. Veľmi často sa obezita spája so spánkovými poruchami dýchania, čo významne ovplyvňuje funkciu respiračného systému. Veľakrát, najmä vo vyššom veku, majú pacienti prekryv ochorení astmy, CHOCHP a AATD, pričom obezita môže výrazne ovplyvniť ich zdravotný stav a tiež môže viesť k stukovateniu pečene.

Aká liečba existuje na AATD?

Ochorenie sa dá riešiť celoživotnou substitučnou liečbou formou infúzií, buď každý týždeň alebo každé dva týždne. Keď pacient spĺňa indikačné kritériá, môže ju nastaviť ambulantný pneumológ. Infúzie s obsahom liečiva s proteínom AAT spomalia pokles pľúcnych disfunkcií a znížia frekvenciu akútnych infekčných zhoršení, ktoré môžu negatívne ovplyvniť prognózu ochorenia.

Musí pacient za infúznou liečbou dochádzať do nemocnice?

Každá pľúcna ambulancia by mala mať priestor na podanie infúzie. Pokiaľ by mal s tým ambulantný pneumológ problém, pacienta by mali do starostlivosti prevziať pľúcne kliniky v krajských mestách.

Dostane liečbu každý pacient s potvrdeným deficitom proteínu?

Liečbou zvyšujeme hodnotu alfa-1 antitrypsínu v pľúcach, no na to, aby mu bola indikovaná, musí pacient spĺňať kritériá funkčných zmien na pľúcach. Pri mutácii „ZZ“ ide o pokles o 10 percent oproti štandardným hodnotám.

Takže, kto nemá funkčné zmeny na pľúcach, nemá nárok na liečbu?

Kto nemá funkčné zmeny na pľúcach, tak na liečbu nemá nárok. Máme pacientku s najťažšou „ZZ“ formou, ktorá má normálne pľúcne funkcie, a tak liečbu nedostáva. Ide o staršiu 65-ročnú pani, ktorá má astmu a bronchiektázie, ale nemá zúžené priedušky.

Ide o kategorizovaný liek?

Liek nie je kategorizovaný, a tak pľúcny lekár žiada zdravotnú poisťovňu o udelenie výnimky a jej schválenie revíznym lekárom. Z praxe môžem potvrdiť, že niekedy musí pacient zmeniť zdravotnú poisťovňu, aby sa dostal k liečbe.

Aký vplyv má liečba na život pacientov s AATD?

Ľudia sa zaradia späť do života, menej často sú chorí, menej často potrebujú ošetrenie na pohotovosti, menej často sú hospitalizovaní. Takže okrem ľudského a zdravotného benefitu, má liečba aj ekonomický rozmer.