Prednostka Kliniky detskej neurológie Národného ústavu detských chorôb MUDr. Miriam Kolníková sa venuje zriedkavým neurologických chorobám už 22 rokov. Častokrát sa cíti ako detektív, ktorý pátra po diagnóze detí. Detí, ktoré sa roky vyvíjali podľa tabuliek a zrazu z plné zdravia začnú mať nevysvetliteľné problémy v škole, začnú sa im triasť ruky, či zrazu zabudnú počítať. Každého svojho pacienta považuje za výnimočného a mnohokrát študuje a hľadá informácie aj po večeroch, aby im mohla pomôcť.

V rozhovore sa dočítate aj:

• aké zriedkavé detské neurologické ochorenia poznáme
• ako prebieha ich diagnostika a liečba
• prečo je dôležité neotáľať s liečbou
• kedy by rodičia mali navštíviť s dieťaťom neurológa

Spomínate si na svoj prvý prípad, keď ste sa stretli so zriedkavou chorobou?

Jednou z prvých zriedkavých chorôb, ktorú sa nám podarilo diagnostikovať, bola Niemann-Pickova choroba typ C (NPC). Môj prvý pacient mal 13 rokov a s jeho diagnostikou sme sa trápili dva roky, keďže v tej dobe ešte neexistovalo žiadne laboratórne skríningové vyšetrenie. Všetky výsledky vyšetrení, ktoré sme my vedeli urobiť v našich podmienkach, boli negatívne. Nakoniec sme chlapcovi odobrali kostnú dreň a analyzovali ju  v Prahe v Ústave dedičných metabolických porúch. Až vtedy sa odhalilo, o akú chorobu ide.  Keď k nám potom prišli ďalší podobní pacienti, už sme boli múdrejší a vedeli sme ich spolu s hematologickým laboratóriom klasifikovať, pretože sme už mali prvého a jeho príznaky sme už poznali.

Prečo trvala diagnostika tak dlho?

V Detskej fakultnej nemocnici od roku 1993 začínala pracovať skupinka lekárov špecializovaných na dedičné metabolické poruchy, nás ako neurológov do nej vzali a mohli sme potom konzultovať  spoločne s biochemickým pracoviskom – Oddelením laboratórnej medicíny a aj s pracoviskom v UDMP Praha. Diagnostika sa však odvtedy v niektorých prípadoch zrýchlila a je dostupná u nás, nemusíme posielať vzorky vždy do zahraničia. Najlepšie sa diagnostikuje choroba vtedy, ak existuje jednoduchá biochemická metóda na jej zistenie. Napríklad keď sa odoberie moč, krv alebo iná vzorka, kde sa zisťuje prítomnosť alebo absencia nejakej látky a získa sa tým podozrenie na určitú chorobu. V našom prípade NPC choroby sú touto látkou špecifické tuky, ktoré sa nedokonale spracúvajú a dokážeme ich u  pacientov nájsť. Následne prichádza na rad genetická analýza a dnes už máme výsledok do dvoch mesiacov.

Aké sú príznaky Niemann-Pickovej choroby?

Pri tomto ochorení  ide o 10 – 12 ročné deti, ktoré postupne z plného zdravia začnú mať  problémy v škole. Jednoducho povedané, zabúdajú to, čo vedeli, majú problémy s písaním, s počítaním, s učením. Deťom sa trasie písmo, nedokážu dopočítať príklad. Určite si to rodič nezamení za žiadnu poruchu učenia, pretože tu ide naozaj o deti, ktoré predtým fungovali bezchybne a boli úplne zdravé. Niemann-Pickova choroba má 5 foriem a v školskom veku sú to práve tieto problémy, ktoré by mali rodičov prinútiť spozornieť. Ďalšie štádiá choroby sa prejavujú na chôdzi. Ochorenie môže prepuknúť v adolescentnom veku, ale aj v dospelosti, predškolskom či novorodeneckom veku. Prečo sa choroba prejavuje u niekoho skôr a u niekoho neskôr, a prečo práve v týchto konkrétnych obdobiach veku, to sa ešte nevie.

Aj tu platí, čím skôr si rodič všimne, že sa niečo deje, tým skôr sa dieťa diagnostikuje a treba mu urýchlene nasadiť liečbu.

Dá sa toto ochorenie zistiť aj novorodeneckým skríningom?

Skríning sa robí u takých ochorení, napríklad je to fenylketonúria,  u ktorých existuje takzvaná kauzálna liečba. To je liečba, kedy liekom alebo nasadením špeciálnej diéty dieťa vyliečite. Niemann-Pickova choroba sa neskrínuje nikde v Európe. Liečba na ňu existuje, ale nie je kauzálna. To znamená, že ňou len podporujeme to, aby sa škodlivé metabolity netvorili a neukladali v takom množstve. Dieťa sa stabilizuje, ale z choroby sa nevylieči. Liekmi však vieme chorobu významne ovplyvniť a zastaviť jej rýchly progres. Ochorenie sa vyvíja podstatne lepšie, ako keď pacient ostáva bez liekov a kvalita života dieťaťa je výrazne lepšia. Aj tu platí, čím skôr si rodič všimne, že sa niečo deje, tým skôr sa dieťa diagnostikuje a treba mu urýchlene nasadiť liečbu.

Máte skúsenosť z praxe, kedy pacient dostal liečbu hneď a iný neskôr? Aké sú medzi nimi rozdiely?

Áno, mám pacientov, troch chlapcov a všetci boli zdiagnostikovaní vo veku asi 16 rokov. Dvom z nich sa liečbu podarilo zabezpečiť skôr,  tretiemu sa liečba začala podávať až vtedy, keď sa daný liek registroval v Európe. Tento pacient sa má horšie. Dvaja skôr liečení chlapci ešte chodia a tento tretí skončil na vozíčku. Dohromady je na Slovensku asi dvanásť pacientov s touto chorobou,  v našej ambulancii ich je osem. Diagnostika je už dnes jednoduchá, odber sa robí cez takzvanú suchú kvapku krvi,  kedy sa krv nakvapká na papierik, poštou sa pošle do laboratória v UDMP Praha a do dvoch – troch týždňov máme výsledok. Keď je pozitívny, automaticky sa robí aj genetické vyšetrenie a tu je analýza hotová do dvoch mesiacov.

Akým zriedkavým neurologickým chorobám sa venujete na klinike?

Detská neurológia má viacero zriedkavých a závažných chorôb. Všeobecne existuje približne 15 skupín metabolických ochorení, neurológie sa priamo dotýka až asi 10 skupín, pričom ochorení je cez 3 000. My ich tu u nás diagnostikujeme takmer 25 rokov.  Spomenula by som ešte jedno veľmi špecifické ochorenie, ktoré sa volá x-adrenoleukodystrofia. Ide o ochorenie chlapcov, ktoré sa prejavuje  niekedy ako  ADHD, ale je smrteľné. Chlapci z plného zdravia sú zrazu nepozorní, môžu dostať epileptické záchvaty a mení sa ich správanie. Toto ochorenie sa liečiť nedá. Máme však niektoré dedičné metabolické poruchy,  ktoré je možné liečiť  napríklad  špeciálnou diétou.  Máme niekoľko detí s poruchou transportu glukózy, keď sa do mozgu nedostáva glukóza.  Vtedy energiu pre mozog zabezpečíme príjmom tukovej stravy, takzvanou ketogénnou diétou.

Ako sa diagnostikuje toto ochorenie?

Prvého pacienta s týmto ochorením sme diagnostikovali náhodne pred desiatimi rokmi. Robili sme mu vyšetrenie mozgovo-miešneho moku pre epileptické záchvaty a zistili sme, že má veľmi nízke hladiny glukózy v likvore.  Pracovníci laboratória nám hneď avizovali, že by to mohla byť daná porucha. U ďalších pacientov s podobnými výsledkami sme neskôr hneď mysleli na túto chorobu a dnes ich máme diagnostikovaných už päť. Ďalej mám päťročnú pacientku, ktorá trpí na neuronálnu ceroid-lipofuscinózu, je to extrémne zriedkavá choroba, na Slovensku pribúda tempom zhruba jeden pacient za 5 rokov. Diagnostiku vieme urobiť dnes už rýchlo a v skorom štádiu, ale kameň úrazu je v drahej liečbe. Dievčatko bude túto liečbu potrebovať celý život, ale musím zdôrazniť, že by mala výrazný efekt a kvalita jeho života by sa diametrálne zlepšila.

Čo v prípade, ak narazíte na takú abnormalitu, s ktorou ste sa ešte nestretli?

Väčšinou nás upozorní laboratórium, ale mnohokrát hľadáme aj my sami. Prezeráme rôzne dostupné zdroje, konzultujeme s inými pracoviskami, aj so zahraničím. Najčastejšie sme zo zahraničia oslovovali Čechy, aj Holandsko, ale v súčasnosti už veľa ostávame „v domácich vodách“ a spolupracujeme veľa s Ústavom lekárskej biológie a genetiky LFUK Bratislava,  ale tiež so Slovenskou akadémiou vied a jej analytikmi a genetikmi. Často komunikujeme aj s rádiológmi, ktorí sú nám veľmi nápomocní, keďže magnetická rezonancia sa v neurológii robí u detí pomerne často. Analyzujeme predovšetkým zmeny bielej hmoty, ktoré sa dávajú do súvisu s problémami detí. Takto vieme odhaliť mnoho zriedkavých leukodystrofií. Pomáha nám aj genetika, keď sme vyčerpali všetky biochemické a iné metodiky, ktoré viete s detským pacientom absolvovať. Vyšetruje sa gén po géne, my už zhruba tušíme, kde by mohlo byť ťažisko problémov a genetik vyšetrí presne tie miesta. Nájdeme, ktorý gén je chorý a spätne zistíme, s čím všetkým sa to môže spájať. Ideme akoby od konca a v istom bode genetik prizve klinika, ktorý mu povie, ako to dieťa vyzerá a čo ho trápi. Následne sa potom vyberie možnosť, ktorá by najviac mohla pripadať do úvahy. Keď už vieme, čo hľadáme, vyšetríme  rodičov a nálezy u nich sú pre nás smerodajné.

Ako sa pacienti dostávajú k vám na špecializované pracovisko?

Slovenskí neurológovia sú našťastie dostatočne edukovaní a pri podozrení, keď sa im zdá, že dieťa má zvláštne príznaky,  pošlú ho k nám. Napríklad keď sa dieťa mentálne zhoršuje z plného zdravia,  prestane chodiť, hovoriť, prípadne dostane epileptický záchvat. Existujú rozličné príznaky pre rôzne neurodegeneratívne ochorenia, pri ktorých treba spozornieť. Všeobecne povedané, keď sa dieťa s primeraným vývojom prestane vyvíjať, alebo začne strácať svoje mentálne či motorické schopnosti, vtedy treba zbystriť. Stačia však aj drobné príznaky, napríklad keď začne neobratnejšie chodiť, alebo menej používa niektorú ruku, trasie sa, nepoužíva svoju bežnú slovnú zásobu, rozpráva zle alebo zrazu málo, keď recitovalo básničky a zrazu to už nevie, radšej navštívte neurológa. Ten už vie usmerniť a vyšetriť.

Máte nejaký prípad, ktorý je pre vás iný, špeciálny, výnimočný?

Veľa našich pacientov je  pre nás diagnosticky výnimočných. Keďže ide o zriedkavé neurologické poruchy  s veľmi nízkou incidenciou, čiže reálne je s týmito diagnózami na Slovensku v priemere 5-10 detí, tieto deti sú veľmi vzácne, preto si pamätám každé jedno. Mali sme napríklad dvoch súrodencov, ktorí boli zachytení ako prvé prípady v Československu. Išlo o sestry, jedna mala štyri a druhá desať rokov. Obe sa narodili zdravé, tehotenstvá ich mamičky boli bezproblémové, rovnako aj pôrody. Napriek tomu sa nevyvíjali po narodení dobre. Oneskorene chodili, začali mať epileptické záchvaty, autistické správanie, staršia sestra nerozpráva, potrebuje pomoc úplne so všetkým a má poruchy správania i epilepsiu. Je to také „veľké malé dieťa“, už má 27 rokov. Jej mladšia sestra sa v istom veku na ňu začala nápadne podobať. Kedysi sa takéto príznaky dávali do súvisu s diagnózu detskej mozgovej obrny. Niektoré zriedkavé chodby sa neodhalili a boli nediagnostikované, ale často sa ešte v minulosti nepoznali.

Bol to aj prípad týchto sestier?

Tu nebol dôvod myslieť si, že ide o DMO, obe sestry sa narodili normálne a bez komplikácií. Preto sme pristúpili k analýze biochemických prvkov v mozgu pomocou metódy magnetickej rezonančnej spektroskopie a zistili sme, že v mozgu detí chýba kreatín, energetická bielkovina, ktorá je nezastupiteľná pre správnu funkciu mozgu, a tiež majú v moči zvýšené hladiny metabolitov súvisiacich s kreatínom.  Našli sme diagnózu poruchy metabolizmu kreatínu, ale nenašli sme presnú genetickú mutáciu v príslušnom géne, keďže doteraz stanovené mutácie vyšetrované v zahraničí sa u detí nenašli. Radi by sme ich prípad opäť otvorili a podrobili genetickej analýze na Slovensku pri našich nových možnostiach. Mladšej sestre sme kreatín začali umelo dodávať  a jej stav sa významne zlepšil. Dievčatko rozpráva, chodí do školy, pýta sa na toaletu. Staršej sa bohužiaľ nedalo tak účinne pomôcť, mozog bol už nenávratne poškodený (bola podstatne staršia), kreatín dostáva aj ona. Zlepšilo sa jej správanie, je pokojnejšia a nemá epileptické záchvaty.

Rodičia nakoniec vždy príjmu  diagnózu svojho dieťaťa, problémom je však následná starostlivosť.

Ako reagujú na takéto správy rodičia? Keď sa im z plného zdravia dieťa mení pred očami a prognózy sú často nepriaznivé? Fungujete niekedy aj ako psychológ?

Viete, tie ochorenie prichádzajú často pomaly a postupne. Nie je to náhla diagnóza a rodičov nečaká moment prekvapenia. Oni majú proste dlhodobo choré dieťa, ktorého stav sa väčšinou len zhoršuje a častokrát sa im práve uľaví, keď sa konečne dopátrajú k diagnóze. Keď konečne vieme pomenovať, čo dieťatku je. Potom ale prichádza druhá fáza, keď rodičia prídu na to, aká je tá choroba ťažká, veľakrát nevyliečiteľná. Vtedy príde šok a veru musíme byť pre nich aj poradcami a psychológmi. A s pribúdajúcimi ťažkosťami dieťaťa je to ešte horšie. Vyslovene náročné je to potom vo finálnych štádiách choroby, kedy choré deti vyžadujú naozaj špeciálnu celodennú starostlivosť, sú plienkované, kŕmené sondami, polohované. Na Slovensku nemáme dostatočne vybudovanú paliatívnu starostlivosť.  A tiež je tu často problém aj s financiami, starostlivosť o tieto deti je nákladná a musíme otvorene povedať, že mnohokrát rodičia čakajú na to, aby dieťa dosiahlo 18 rokov a mohlo začať poberať invalidný dôchodok. Potom z neho žijú dvaja ľudia – choré dieťa a jeho matka, ktorá je na opatrovateľskom príspevku.  Rodičia nakoniec vždy príjmu  diagnózu svojho dieťaťa, problémom je však následná starostlivosť.

Dá sa oddeliť práca od súkromia? Viete zatvoriť poobede dvere a doma sa už od prípadov odosobniť?

Myslím si, že každý lekár a hlavne pediater si svoju prácu berie aj domov. Keď vyučujeme medikov, vždy im hovorím, aby pacienta brali ako svojho príbuzného. Pýtam sa ich, čo by robili, keby išlo o ich dieťa? Väčšinou to celú situáciu otáča a človek sa rozhoduje, akoby si prial, aby sa niekto staral o neho. Keď prídem domov a niečo mi nedá pokoj, po večeroch pátram, googlim. Ja som prisahala na to, že budem liečiť, tak sa to snažím robiť najlepšie, ako viem.

Nie ste demotivovaná, keď dlho pátrate po diagnózach? Alebo smutná, nešťastná? Mnoho lekárov v takejto ťažkej špecializácii vyhorí, ako je to s vami?

Keď vidím tie ťažké prípady, ktoré sú prepojené aj so zlou finančnou  a sociálnou situáciou, nedokážem povedať, že to nebudem robiť. Práve to ma štartuje, snaha im pomôcť a liečiť ich dieťa. Ale keby ma toto povolanie nenapĺňalo, určite by som ho nerobila.

Neľutujete, že ste sa dali na dráhu neurologičky? Pomysleli ste si niekedy, že by vám bolo ľahšie možno ako chirurgičke alebo pediatrovi?

Na začiatku som chcela byť práve chirurgička. Život to však priniesol tak, že  v rámci  prípravy na detskú neurológiu som prišla na stáž na toto pracovisko. Vtedajšia pani primárka Brozmanová mi neskôr ponúkla miesto a ja som ostala, lebo sa mi páčilo prepojenie viacerých odborov. Je tu okrem neurológie niečo z genetiky,  biochémie, interného, pripravujeme deti na neurochirurgické výkony.  No a časom som sa stretla aj so zriedkavými chorobami, diagnostika, ktorých je vlastne taká detektívka. Mnohé tieto ochorenie majú  neurologické prejavy.

MUDr. Miriam Kolníková PhD (54) – prednostka Kliniky detskej neurológie Národného ústavu detských chorôb.  Venuje sa zriedkavým neurologickým chorobám, ich liečbe a výskumu. Je slobodná, bezdetná. Miluje relax v záhrade, čítanie, prevažne filozofickú a historickú literatúru. Rada cestuje, jej obľúbenou destináciou je Chorvátsko.

Kedy môže ísť o zriedkavé neurologické ochorenie?

• dieťa zabúda to, čo už predtým vedelo
• zastavenie vývoja alebo regres dosiahnutého vývoja
• dieťa sa nevyvíja podľa očakávaných míľnikov, vo vývoji nenapreduje bez zrejmej príčiny
• problémy s písaním, roztrasené písmo
• dieťa menej používa jednu končatinu
• problémy s počítaním, nedokáže vypočítať príklad
• problémy s rečou, recitovaním
• nestabilná chôdza, potácanie, dieťa prestane chodiť
• epileptické záchvaty